ΠΡΩΤΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ

 ΤΥΠΟΣ Α

_________________

(Άρθρο 4)
 

ΕΙΔΟΠΟΙΗΣΗ ΓΑΜΟΥ ΠΟΥ ΔΙΔΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΑ ΠΡΟΣΩΠΑ ΠΟΥ ΠΡΟΤΙΘΕΝΤΑΙ ΝΑ ΣΥΝΑΨΟΥΝ ΓΑΜΟ

Προς το Λειτουργό Τέλεσης Γάμου του Δήμου Λύση

Οι πιο κάτω υπογεγραμμένοι

(α)  ο ……………………………………………………………………………………… και

(β)  η …………………………………………………………………………………………..

Δια του παρόντος σας δίνουμε ειδοποίηση ότι επιθυμούμε τη σύναψη γάμου μεταξύ μας:

Παραθέτουμε πιο κάτω τα προσωπικά μας στοιχεία, τα οποία, απ΄ ό,τι είμαστε σε θέση να πιστεύουμε και να γνωρίζουμε, είναι ορθά.  Δηλώνουμε ότι δεν υπάρχει μεταξύ μας σχέση τέτοια, η οποία θα μπορούσε να καταστήσει το γάμο μας ανυπόστατο και άκυρο λόγω συγγένειας εξ΄ αίματος ή άλλης στενής συγγένειας.

	Στοιχεία άνδρα (α)	Στοιχεία γυναίκας (β)
Ονοματεπώνυμο:	………………………………...	…………………………………
Ημερ. Γέννησης:	………………………………...	…………………………………
Τόπος Γέννησης:	………………………………...	…………………………………
Θρήσκευμα:	………………………………...	…………………………………
Οικογ. Κατάσταση:	………………………………...	…………………………………
Επάγγελμα:	………………………………...	…………………………………
Υπηκοότητα:	………………………………...	…………………………………

	Στοιχεία άνδρα (α)	Στοιχεία γυναίκας (β)
Παρούσα διεύθυνση:	………………………………... ………………………………...	………………………………… ………………………………...
Μόνιμη  διεύθυνση:	………………………………... ………………………………...	………………………………… ………………………………...
Αρ. Ταυτότητας ή Αρ. Διαβατηρίου: (για αλλοδαπούς)	………………………………...	………………………………...
Χώρας έκδοσης:	………………………………...	………………………………...
Ημερομηνία έκδοσης:	………………………………...	………………………………...
Ονοματεπώνυμο πατέρα:	………………………………...	………………………………...
Ονοματεπώνυμο μητέρας:	………………………………...	………………………………...
* Ημερομηνία άφιξης στην Κύπρο:	………………………………...	………………………………...

Ημερομηνία επίδοσης της ειδοποίησης:

…………… (ημέρα)/………….. (μήνας)/……………. (έτος)

Υπογραφή:                 (α) ………………………………      (β) ……………………………..

*  Να συμπληρωθεί μόνο από πρόσωπα που μένουν μόνιμα στο εξωτερικό.

Σημ.:  Η διγαμία, δηλαδή η τέλεση γάμου πριν τη νόμιμη διάλυση του υφιστάμενου, είναι αδίκημα και οι ένοχοι διγαμίας υπόκεινται στην τιμωρία που προνοείται για το αδίκημα αυτό.